A “revolta da ivermectina”: política adotada no enfrentamento da Covid-19 exige ensaio clínico urgente

Taciana Padilha de Castro e Denia Palmeira Fittipaldi Duarte*

A pandemia da doença coronavírus 2019 (Covid-19) no Brasil continua em escalada de casos e o espalhamento ocorreu para todas as regiões do país. Os impactos na sociedade são profundos e as políticas públicas adotadas para o seu enfrentamento foram insuficientes para evitar o trágico cenário de mais de 87.000 mortos, em poucos meses (Brasil-MS, 26/07/2020). Até o momento, não existe tratamento específico, tampouco antiviral contra o SARS-CoV-2, agente causal da Covid-19, e ainda não foi desenvolvida vacina para prevenção dessa doença, de acordo com as recentes publicações, incluindo as Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento da Covid-19 (Brasil-MS, 2020), sendo de extrema relevância a prospecção de propostas terapêuticas eficazes que possam opor-se às suas consequências deletérias para a população do país e  do mundo.

A política de saúde adotada pelo Brasil, no início da pandemia, foi o isolamento social e a atenção terciária (terapia intensiva). Na estratégia de isolamento, foram priorizados os grupos de riscos que poderiam apresentar as formas graves da doença, como idosos acima de 60 anos, hipertensos e diabéticos. No entanto, o isolamento social para todos foi também utilizado, visando preservar a capacidade do Sistema Único de Saúde (SUS) e da rede suplementar, para reduzir a velocidade da elevação da incidência de casos e, assim, impedir um número de casos de Covid-19 graves ou críticos superior à disponibilidade de atendimento em terapia intensiva. Esta medida representava, portanto, uma estratégia de acomodação importante, para se evitar que a demanda por leitos de unidades de terapia intensiva (UTI) ultrapassasse a sua capacidade instalada, particularmente, no uso de respiradores. Naquele momento, estavam afastadas as políticas de testagem sorológica e molecular, bem como a oferta de assistência primária ou secundária, para justificar racionalidade do isolamento ou tratamento precoce, por absoluta escassez de testes e de equipamento de proteção individual (EPIs), bem como pelo limitado conhecimento da doença. Embora o Ministério da Saúde (MS) do Brasil tenha liderado o financiamento e compras emergenciais desses insumos e equipamentos, manteve a mesma política de não oferecer assistência primária ou secundária no SUS.

Em que pese os avanços obtidos pelo isolamento social, dessa política inicial, na contenção da curva de incidência, a pandemia determinou impactos profundos na sociedade brasileira. Dentre esses, a manifestação do descontentamento de profissionais de saúde e da população com a política de saúde para a prevenção e o tratamento da Covid-19 definida pelo MS e pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, gestores do SUS.   Esse descontentamento foi, também, liderado por prefeitos com formação médica, em vários estados. As recomendações oficiais de não investigação clínica ou laboratorial e o não tratamento nas fases iniciais, marcada por uma orientação expectante, até que surjam manifestações clínicas graves, identificadas por familiares, foi confrontada com os avanços publicados pela literatura e pela observação direta dos médicos assistentes. O movimento inicial, desencadeado pelos médicos, pela prescrição precoce, foi equivocadamente ignorado pelo MS nos primeiros momentos e, depois, estigmatizado por não se basear em evidências obtidas por ensaios clínicos randomizados, um posicionamento contrastante com os seus próprios critérios de definição das diretrizes. Isto, porque reconhece e recomenda a utilização de vários fármacos que também não foram submetidos a ensaios clínicos. Além disso, o MS vem desconhecendo os avanços nos conhecimentos fisiopatológicos da doença, nas suas fases iniciais, e nos fatores prognósticos controláveis que poderiam impedir a evolução para os quadros clínicos graves e críticos, levando a óbito.

É nesse cenário de incerteza e tensão entre as políticas de saúde para assistência de casos Covid-19 e seus parcos resultados, que surgem os movimentos médicos propondo protocolos, tanto para a profilaxia quanto o tratamento, utilizando diferentes fármacos e esquemas posológicos.

A partir das perspectivas advindas do estudo in vitro pelos pesquisadores australianos Leon Caly, Julian D. Druce, Mike G. Catton, David A. Jans e Kylie M.Wagstaff, publicado no início de abril deste ano (1), a ivermectina tornou-se um fármaco promissor. Em paralelo, apesar de existirem lacunas de conhecimento científico sobre o uso clínico da ivermectina na Covid-19, como antiviral, as redes sociais publicam, diariamente, inúmeros e diferentes esquemas posológicos. A propagação do seu uso no tratamento e na profilaxia da Covid-19, por médicos e gestores municipais, tem sido crescente. Prefeitos de algumas cidades têm aplicado a ivermectina como profilaxia contra a Covid-19 nas populações de suas respectivas jurisdições.

Essa “revolta” silenciosa pelo uso da ivermectina é racionalmente compreensível, ante a falta de qualquer proposição oficial do MS com alternativas de tratamento e/ou profilaxia antiviral, que contemple os conteúdos das publicações sobre screening farmacológicos para fármacos com efeito antiviral contra o SARS-CoV-2, bem como a ausência de apoio em prol de estudos clínicos randomizados e duplos cegos, capazes de responder se esses fármacos apresentam resposta clínica superior aos tratamentos atualmente utilizados.

De fato, o agravamento da Covid-19 é esperado em cerca 20% dos casos, por progressão da doença inicial para formas mais graves, devido, entre outras causas, à falta de tratamento antiviral contra o SARS-CoV-2, capaz de evitar a destruição dos linfócitos T, do tecido alveolar, bem como a lesão endotelial viral que determina os fenômenos inflamatórios e microtrombóticos. Na política atual de tratamento do SUS, observa-se um relaxamento no objetivo de equidade, quando se deixam de avaliar os marcos fisiopatológicos da doença e de propor as respectivas intervenções, antes do agravamento. A não reavaliação das políticas públicas de saúde para o enfrentamento da Covid-19 mantém as mesmas condutas e respostas. Para decisões racionais e melhorias nas condutas terapêuticas, a realização de pesquisas clínicas e epidemiológicas é urgente e necessária.

Entendemos que a racionalidade e a plausibilidade dos esquemas adotados espontaneamente por médicos e pela população em geral não são explicadas adequadamente, acarretando debates de opiniões, pela inexistência de respaldo científico justificável ou validado.

Por ocasião da publicação do estudo in vitro, mostrando efeito antiviral da ivermectina contra o SARS-CoV-2, em abril de 2020, consideramos importante e oportuno utilizar a experiência acumulada com a ivermectina no tratamento da febre Chikungunya (CHIKF), para a prevenção e tratamento da Covid-19. No caso, a nossa experiência clínica de uso da ivermectina como antiviral no tratamento da CHIKF, em fase virêmica, iniciado em abril de 2016 e validado, em outubro de 2017, em voluntários portadores dessa doença, durante os surtos ocorridos no Nordeste e no Sudeste do Brasil.

O primeiro tratamento da Covid-19 com a ivermectina foi realizado em Recife, tendo como esquema posológico de referência, o utilizado para a CHIKF. Ainda em abril, em voluntários portadores de Covid-19, ajustamos as doses da ivermectina, com base na segurança posológica desse fármaco, no tempo de replicação viral do SARS-CoV-2, e nas respostas clínicas de melhora observadas e mantidas. Em uma rede colaborativa de colegas médicos, ajustamos o esquema de dose terapêutica e a frequência com a qual essas doses foram administradas e propusemos testar um protocolo de tratamento, num ensaio clinico randomizado, duplo cego e placebo controlado, usando a ivermectina,  bem como testar a eficácia de seu uso profilático, com o objetivo de reduzir ou bloquear a transmissibilidade do SARS-CoV-2, em profissionais de saúde do Brasil.  Este estudo  foi aprovado pela  Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), em 13 de junho de 2020, sendo, no entanto, não recomendado pelo CNPq para financiamento.

Considerando que: (a) o projeto recebeu a aprovação da CONEP; (b) tem plausibilidade teórica e segurança clínica; e (c)  se coaduna com os objetivos das políticas públicas de eficiência e equidade; as autoras e a equipe dos 12 pesquisadores envolvidos no projeto estranharam a recusa do CNPq em financiar o estudo. Ademais, quando comparada com outros fármacos identificados por screening para tratamento antiviral da Covid-19, a ivermectina apresenta a maior probabilidade de alcançar eficiência,  pela relação custo/benefício (fármaco genérico e de baixo custo) e equidade, pela disponibilidade no SUS.

Diante a lacuna de conhecimento, esse ensaio deveria ter despertado um pronto interesse das autoridades de saúde para a sua realização, por utilizar um método de alto rigor científico, ser de curta duração (seguimento de 90 dias) e possibilitar o esclarecimento da existência ou não do potencial terapêutico antiviral da ivermectina.

Por último, em 23/07/2020, a comunidade médica foi surpreendida com a publicação  da RDC 405/2020 da ANVISA, determinando que “a partir dessa data, a aquisição da ivermectina só poderá ser feita mediante retenção de  receita”. Desta forma, o governo federal, além de não apoiar uma pesquisa que esclareceria, em definitivo, se a ivermectina tem ou não eficácia na Covid-19, impõe uma medida restritiva à população para a aquisição de um fármaco de elevada segurança de potencial efeito antiviral, inferindo uma ineficiência não comprovada.

* Taciana Padilha de Castro, MD, M.Sc, é doutora em Endocrinologia do Laboratório de Imunopatologia Keizo Azami (Lika) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), tendo atuado na Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) entre 1990 e 2017; Denia Palmeira Fittipaldi Duarte, MD, M.Sc., é doutora em Fisiologia do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da UFPE.

(1) Leon Caly, Julian D. Druce, Mike G. Catton, David A. Jans, Kylie M.Wagstaff. “The FDA-approved Drug Ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro”. Antiviral Res, 2020 Apr 3:104878. https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2020.104787.

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